已经讲完太阳篇(上)。在太阳上篇中,基本全都在讲桂枝汤证、桂枝汤的变证、坏证;及类似桂枝汤实非桂枝汤,比如用了桂枝汤变成白虎汤证的白虎人参汤;以及证似桂枝汤,实则太阴津亏湿阻的桂枝去桂加茯苓白术汤;以及三十条和二十九条证象桂枝汤、阳旦汤,用之反增剧,坏证。总之通篇都在说桂枝汤的变化。
这本伤寒论,成书于东汉末年,造纸术、印刷术都没有,所以惜字如金。这就导致咱们在读这本书的时候,必须尽可能地领悟无字之处,未明言之处。方法就是揣摩医圣仲景的用意所在,比如太阳上篇,为什么都是在讲桂枝汤以及桂枝汤证的变化、变证、坏证。思考之后,至少我们能得到几个简单的答案:
第一:桂枝汤可以加减变化,那么其他的所有方子都可以根据病情加减变化。就是灵活化裁方剂的思路。
第二:知道证有疑似虚假的现象。当然这个虚假是种比喻,并不是真的虚假,比如二十八条桂枝去桂加茯苓白术汤,明明是太阴津亏湿滞,却现出疑似太阳证的症状,为表象所惑,开出桂枝汤就治不好,二十九和三十条也是这个道理。这就告诉咱们一个道理,有时候一个里症,会引动与之相关的在表的功能失常,而现出在表的症状变化,也可以用标本这个概念来表达。在本上有一个病,却显出在标的症状,光治标不治本是治不好的。也可以说三阴病也可能现出三阳病的症状。
如果自行推演,举一反三,自然就想到三阳病有可能现出三阴病的症状。以后在太阳中篇能看到(太阳上篇也有),明明是太阳病,却现出下利的症状,麻黄汤就有这样的记述。太阳上篇的桂枝麻黄各半汤中有“其人不呕,清便欲自可。”话的原意是不呕吐了,大便也趋于正常。之所以这么说肯定是因为之前大便不正常,所以桂枝麻黄各半汤或者桂枝汤也可能出现大便异常。这就是表证也会影响在里相应的那一经或者那一藏,而出现的那一藏暂时功能失调,表现出症状来。这种表里相关的症状变化规律,有的是邪已传入,有的只是影响他的功能,邪并没有真正传入,区分的方法是看有没有足够的多个症状或者脉和舌象、望诊上的相互参照。意思是如果只出现了单一症状或者多个症状,但是没有脉色上的印证,脉诊和望诊都不支持,那么咱们就认为只是影响了表里相关的那一经而出现的功能失常,而不是真正传入。这种表里相关的理论,最省事的是陈修园学派的六经气化学说,是一个很简单的模型。
更复杂详细的就是藏腑学说。藏腑学说的教材首先推荐陈士铎学说。陈士铎号远公,著书颇丰,但是传下来的只有一半。虽然只有一半,但是也能较为完整的体现出藏腑学说从理论到诊断、到运用的整套体系。有些前辈大家,写书的立足点是为了弥补前人的不足,在某一方面进行发挥而成为一代大家、巨著,并不是全面阐述。所以读这些学说,前提是把前面的学说自己已经有了相应的基础,否则单独一个流派,容易学偏颇。也正是这个原因,所以咱们并不建议先去读温病学说、滋阴学说、温补学说这样的流派。可以理解成这些是专项研究有大成者,而不是全面论述。这一点很好理解,因为要著书立作,肯定要有一个明确的着重点或者研究方向,前提是在整体的理论上有了一定基础。
所以在没有全面整体的理论构架之下,单独学专项研究的巨著,而把自己学偏,用于实践无效,再责备这门学说,这是种很错误的学习方法。咱们要自省、自检、自知。门派之间的冲突、互相指责,在我看来也是由此产生的。咱们一直在强调,你的理论要有与之相适应的诊断方法和施治方法(治法)。三者必须相兼容,如果想把另一个门派的诊法、治法用于自己的体系之中,一定要先把他的理论兼容到自己的体系之中。
在治法上确实又有比较大的差别。比如汤剂直接作用于藏腑,间接作用于经脉,而针刺、艾灸直接作用于经脉,间接作用于藏腑,因为这种区别,使得各有所长,也各有相应的不足。以汤剂治法而言,汤剂有以六经立法的,有以藏腑立法的,但极少把汤剂和经脉做直接的对应,就是因为汤剂治疗经脉先要经过脾胃的吸收、脾的分清降浊、肺的宣布疏散、三焦的表里输布、肝肺的升降出入,之后才会作用到经脉上,再然后才是作用到孙脉和络脉上,这就决定了汤剂治法不以经脉孙络为核心的思维方式。
这跟针灸很不一样,针灸是以经脉孙络为主要的施治和调理重心。于是治疗局部的病症,比如扭伤、挫伤、局部疼痛,针刺的效率就远高于汤剂。比如用针灸治扭伤、落枕、颈肩的不利,经常可以做到针刺之后症状大为减轻。但是用汤剂,最快一两天后才能见效,至少不能做到喝完汤剂,扭伤、落枕、颈肩不适的症状在十分钟、二十分钟后改善,但是针灸能做到。于是就能理解为什么古代中医大家都是针药并用。
咱们的理论完全可以兼容这套经脉孙络的治疗方法。但是又因为这套课程讲的是汤剂,经脉会用到一些,并不讲孙络。于是为了把经脉和藏腑、方剂能在思维上融合起来,咱们会在课程中加入《黄帝内经》经脉篇第十,单独会把经脉篇再讲一遍,当做一个沟通的桥梁。可以理解成伤寒和内径的沟通桥梁,也可以理解成是六经学说和藏腑学说、经脉学说的沟通桥梁。
另外,诊断方法都是散落在条文中讲,这样的好处是方便理解,尽量还原现实中的应用,坏处是知识比较散,要求自己能把散落的知识归纳总结起来。为了方便学习,我也会单独把这些知识归纳总结开一堂课(四诊的课)。有可能插在条文里,也有可能单独另开个节目,随着平台怎么方便怎么来。