三三、太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。

葛根加半夏汤方

葛根四两　麻黄三两（去节）　甘草二两（炙）　芍药二两　桂枝二两（去皮）　生姜二两（切）半夏半升（洗）　大枣十二枚（擘）

上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。

条文中强调“不下利，但呕者，”那这个呕症就会表现强烈，因为停留的水湿之邪只能从呕吐外排的话，症状必定很强。如果又下利又呕吐，症状可能不那么强烈。

半夏不但能止呕，止水湿下利效果也不错，因为半夏有极强的燥性。之前提到过治湿的各种方法之一，以燥来治湿。白术也性燥，但是白术跟半夏的区别在于白术在燥湿的同时能凝聚中气，所以有健脾的功效。半夏就是攻邪，邪退掉正气慢慢恢复，正邪之间的关系便是此消彼长。除了以燥治湿，还能以风胜湿，利水化湿、芳香祛湿，在手段上是汗、吐、下。湿兼虚证，需要边扶正边化湿，阳虚则扶阳，阴虚则养阴。湿气如油入面，缠绵难愈，所以治湿的方法也千变万化。

三三条的水湿停留，只是湿气刚开始形成的阶段，不下利湿气就会上犯，上犯胃则呕，上犯心肺容易头晕，所以又呕又头晕。那么就要跟柴胡汤证相鉴别，因为柴胡证的主要症状是边呕边头晕。如果临床中把葛根汤加半夏错当成小柴胡汤证，服小柴胡汤后，病情是否会好转？多半也会好转，但是如果患者有非常明显的寒邪闭表，津液亏虚，那么小柴胡汤就不行了。说这些的意思是有时候开错了方子，依然会有效，背后的道理何在？这是关键，这也是不同门派在治同一病的时候，有不同的诊断、治法，却都有效。因为治一个病有不同的切入角度，这点是中医跟西医的极大不同。六经方证学说有这么一句话：错证不错经，依然会有效。按照咱们的话说就是只要抓住了最短板，最短板包括邪气最盛的地方和正气最虚的地方，只要抓住这两块，开方就一定有效。

明白这些道理，不妨引申一下葛根汤的法理运用。比如条文三一，葛根汤无汗恶风，而没说恶寒。在伤寒论中恶风跟恶寒这两者还是有区别的。葛根汤证的三一条显然在说寒邪闭表，为什么不说恶寒，仅是恶风？其原因在于阴阳失衡所表现出的症状规律。不管是因为邪气过剩还是正气不足，造成阴阳失衡，阳偏盛就容易怕热，阳不足就容易怕冷。换个角度说，阴不足阳就会显得偏盛，于是容易燥热；阴过盛显得阳不足就容易怕冷，这是常态，指的是还没吃药的时候，如果服药还要考虑到药性加进去之后的变化。正气阳发动去攻寒邪，人会发烧。麻黄汤证、桂枝汤证、葛根汤证都会出现发热，这个热是正气发动攻寒而产生的热。同理可知，正气的阴去攻阳邪的时候，也可能会出现怕冷。而邪气处于潜伏状态，或者正气没有足够的能力攻邪，那么症状反而不显，这就是所谓伏邪的概念。邪气之所以会隐藏，是因为正气没有足够的能力。先从道理上明白，然后渐渐学着从四诊的方式去把握，哪些症状是正气攻邪发出来的；哪些症状是邪气太盛而表现出来的，这个问题解决了，正邪就不会辨错。只要正邪不辨错，扶的是正气攻的是邪气，症状一定改善。改善到何种程度取决于多个因素，比如患者的生活环境、工作环境、心情、吃药的配合程度、是否遵医嘱。比如明明脾胃已经虚了，还喜欢喝咖啡，就治不好他的脾胃病。明明湿气很明显，还喜欢喝牛奶，饮食甘肥厚腻，那也治不好他的湿症。明明已经肾源不固，还不节制房事，那也治不好他的肾虚。常年忧思，肯定治不好他的心肺肝，以及肝脾失和。

条文中仅说恶风，不说畏寒，这是因为津液受损，津液为阴，阴受损则显得阳偏盛，阳偏盛应该怕热，可是偏偏又受了外感寒邪伤了阳气，所以应该恶寒怕冷，两者相叠加，并不是那么怕冷，只是恶风而已。如果体表没受寒邪所伤，只是太阳津液受损，那么会出现阳气偏盛的怕热、过热。太阳温病是太阳有热伤及津液，此处葛根汤的恶风是一种病态的阴阳两伤，反倒显得阴阳失衡不是那么严重，于是没有强烈的恶寒。如果津液没受损，此时表现为明确的怕冷、恶寒，那就是麻黄汤证。这种临床规律现象，在治疗久虚、久损证上经常会遇见，只要是久虚、久损一定会阴阳两伤。无非是当前阴伤的更严重，还是阳伤的更严重。还有哪股邪气是当前的罪魁祸首。

关节炎案例

女，24岁。证属湿热闭郁，闭郁在体表，于是关节肿痛。闭郁了中气，于是患者饮食不佳，没有胃口，也不爱喝水。除了一派湿热之象，还参杂着一些寒证的症象，比如一吃凉的就容易痛经；平时腹部温度偏低。虽然不爱喝水，但是经常口干；容易心烦急躁；手脚的温度特别高，怕热，睡觉喜欢踢被子。这些症状很杂乱，有热症有寒症。辩证就像破案，要抓住线索，理清因果关系，症、脉、色就是破案的线索。同时出现多个线索，每条线索都要分析到能够彼此融为一体，这就是所谓的整体观。

分析下这个案例，脉：沉、滑、软，力度尚可。但是脾脉明显比应该有的力度弱很多，这是脾虚的脉象证据，再结合不爱吃饭，基本可以断定脾虚。再加上她吃点凉的容易痛经、拉肚子，脾虚无疑。但是这里分析起来，容易让人误导是脾寒证。实则不是脾寒证，是寒象而不是寒证。如果是寒证要用热药：干姜、附子、桂枝、吴茱萸等。对于此证，显然不能用热药，因为用了热药关节湿热症就会加重。所以线索追加到这里，感觉追不下去了，就要看其他线索。

脉滑是一种湿象。不爱喝水，或寒证或湿证。吃凉的拉肚子，不是凉的偶尔会大便粘稠，这也是湿象的症性，所以脉滑加偶尔大便粘稠，加不可少饮，这个线索确定是有湿证。

手脚发热，号脉的时候发现手腕都发热，平时也怕热，特别想吃凉的，可是吃了又痛经、拉肚子。手象和舌象有明显的红热之象，这是热症的证据。于是热症、湿证貌似还有点寒证。

这就是整理出的线索，把线索归纳进一步辩证分析，可以得到结论；气分有热，否则也不会手脚怕热，想吃凉的。并且热跟湿相结，凝滞于体表关节之处，所以关节肿痛。湿热之气相结又闭郁气机，所以精神不足，不爱活动。整体的脉是滑象，脉象告诉咱们，是以湿证为主要病机。脉象同时告诉咱们脾是虚的，这个短板要补上。邪气方面是湿热相结，这个短板要攻掉，一定会改善。最终一定要分析为什么吃了凉的会痛经、拉肚子，明明是湿热之证，反而现出寒象？是因为中气虚了之后，又被湿热闭结，使得阳气与脾胃通行宣发不利，阳气通行不足于是显得寒象，而不是寒证。因为虚所以扛不住冷饮，脾胃虚是因为湿热闭结，使气机运行不畅，并不是真的脾胃虚。在正邪的辩证关系上，是因为邪气闭郁了正气，显得正气不足，而不是正气本身特别虚。这点从肌肉丰盈程度、面部气色也可以加以佐证。

线索整理出来后，治法也就出来了：要治体表的湿热闭结来处理关节肿痛；要处理湿热闭郁中气，使中气升降不利，所以要运转中气，来治脾虚之象，这个虚是假虚，不能使用附子、吴茱萸、干姜之类的热药治脾的虚寒象。所以方子拟定为葛根汤把桂枝去掉。因为体表是湿热闭结，桂枝是热性，所以换成桑枝和桑叶。桑叶性凉，能够开表。桑枝也能走血脉，性偏凉，有一定的通行宣散的作用，也有提升的作用，跟桂枝的区别就是桂枝偏热，桑枝偏凉，其他的跟桂枝的作用相似。比如桂枝能够入血分，提升血脉，桑枝也能做到。葛根汤里加了桑枝、桑叶之外，再加连翘和黄芩。黄芩能解气分热，有较弱的散热作用，散性较弱，所以加上连翘，连翘善走表。连翘配桑叶、黄芩来治气分在体表太阳卫气层面的热结，把热给散出去。治湿用薏米，这里用苍术也可以，但是薏米更合适。

那如何升降通行中气呢？防风和荆芥各5克，砂仁5克。砂仁芳香化湿行脾，再配防风、荆芥提升阳气。防风荆芥属于升发之药。砂仁属收敛降逆的药，有升有降，中气得以运转。砂仁芳香行脾、防风荆芥风能胜湿、薏米甘淡利湿，所以利湿之法用了风胜湿和甘淡胜湿。再以去掉了桂枝的葛根汤，换成桑叶、桑枝进一步开散体表。

这个关节肿痛，医院说是风湿，咱们说是湿热结于关节，只要把热或湿去掉一个，不结在一块，症状就会大幅改善。同时给她推荐了一个辛凉开散活血的外治膏药。遇寒就痛经的妇科症状，此方虽然不直接治妇科，但是已经可以治痛经了，因为把体表湿热闭结打开之后，气机表里沟通一旦通畅，中气脾胃也得以升降正常，那么假寒之象，也可以消除，妇科的痛经症状就可以消除，不需要使用活血药。虽然痛经时例假有血块，但这个血块是闭结造成的，把闭结打开了，自然不会再形成瘀血，不治瘀血，瘀血自然得化。因为手象、面象、舌象和脉象都没有足够的瘀血证据，所以瘀血并不是祸端主谋，而是湿热闭结之后，影响了体表关节（太阳），又影响了中气运转升降，显得中气阳气通行不足，进而造成了妇科病。妇科虽有寒象，却没有足够的证据证明是寒证。于是患者表、中、里、关节病、脾胃病、妇科病，三者整体的因果相关性就联系起来了。

最后再说下药的用量：

葛根20克（10克到20克都可以）、桑叶8克、桑枝10克、白芍10克（量不大）、生姜20克（量适中，现在的生姜都是菜姜，所以20克的量不算大）、麻黄6克、防风5克、荆芥5克（麻黄配上防风、荆芥可以开表）、砂仁5克、薏米30克（薏米药效和缓，攻邪量必须大）

之所以葛根用量大，是因为葛根把津液带到体表的时候，自然能够平衡体表的热，而且葛根量稍微大一些，宣通提升的力量更强一些。葛根把津液带到体表，自然能润养关节，有了津液的润养，在除湿的时候，湿才能被洗清，老是干燥状态，排湿也不容易。体表被湿热闭结肯定耗损津液，桑枝、桑叶、连翘、麻黄这些走表的药，可以把薏米祛湿的力量带到体表。同时把连翘和黄芩去热的力量也带到体表，把体表的热结给散掉。热结和湿结散掉、津液补充了，症状一定改善。

初诊开了六副，服用之后关节肿痛大幅改善，但是胃口还没怎么恢复。二诊放了很多健脾的药物，此处的健脾关键是让脾得以运化开，而不是一味的补固。这个病忌用补药，用了人参肯定加重，黄芪都不行。所以二诊健脾，麦芽、山楂消导，薏米芡实化湿，边消导边健脾。加了白扁豆，而不是选择人参、党参、太子参这种补类的药物。补类药物不利于湿热闭结的治疗。

通过这一个案例，可以体会到用葛根汤治疗妇科的原理，举一反三就可以理解治疗男科的原理。同时咱们也能体会到如何用葛根汤的变方来治疗体表湿热闭结、伤及津液。体表津液亏，湿热实，可归类于体表虚治之症，虚是津液虚，滞是湿热瘀滞。这个患者有明确的平时出汗少的症状，因为体表津液都被湿热耗的差不多了，但是我观察她并没有出现皮肤干燥，所以一定是个轻症。逻辑很简单，湿热都闭结的关节肿痛、体表津液亏，但是皮肤还没有干燥，说明人体在供应津液功能上还挺好，所以是个轻症。因为怕热，不是怕冷、怕风，所以把桂枝去掉换成桑枝、桑叶。严格的说已经不是葛根汤，但确是葛根汤法，领悟了葛根汤法之后，就可以灵活化裁。于是引出咱们学习伤寒论的重要方法：一定要领悟其法。

这节咱们以一个案例，演示了葛根汤法的变化运用，涉及了表证、脾胃病、妇科病。