三四、太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。

葛根黄芩黄连汤方

葛根半斤　甘草二两（炙）　黄芩三两　黄连三两

上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。

摘出一些案例，帮助大家整理思维。已经理解本条文道理，那么这些案例就非常简单。本节选取几个循经热症案例。

案例一：鼻窦炎

男，34岁，主诉鼻炎多年，流鼻涕，鼻子干燥。其中葛芩连汤证的症候群为前额胀痛、口渴、苔微黄，两寸浮，其他脉悬；兼见后颈不适；饮食二便正常。鼻炎的症状规律是遇见风寒加重，兼见后颈不适。

前额疼，是阳明头疼的典型部位，口渴并且舌苔微黄，这是热象，确定了是阳明热症。没有大便燥结、数日难下，排除了承气汤证。没有大烦渴不解，脉洪大，排除了白虎汤证。那么就是葛芩连汤证。此处的两寸浮是表邪上存，结合后颈不适，知道太阳层面也有邪气，只是太阳过于脆弱，没能把邪气拦住，加上本来就有阳明热，所以直接阳明入里化热，变成葛芩连汤证。此处的脉悬为热结气机，可以在葛芩连汤中加入柴胡来解郁。当然加入青蒿和桑叶也是可以的。只要能解热郁的药都可以。当然要注意的是还有太阳表症，所以要用能散到表的解热郁的药是最合适的。

所以此案，咱们开方用葛芩连汤加青蒿。看原文是怎么治的：葛芩连汤合四逆散，加上牡蛎和吴茱萸。我们体会他的用意，加四逆散的目的显然是脉悬；加牡蛎和吴茱萸是为了开结。加了吴茱萸这种热药，显然是因为患者说每受寒发作加剧。牡蛎放在里面是因为牡蛎能治水中之结，不管是水结还是痰结。在《本草乘雅半偈》上有特别漂亮的一句话形容牡蛎：敛水之融，摄山之结。

咱们在读案例的时候记住，治法不一定就一种，在理解了原作者的治法之后，还要想到自己遇见这种情况，用自己的方法如何处理，还有没有你觉得更好的方法，更适合你的诊治系统的方法。就如同此案例中，每受寒则症状加剧，受寒加剧在这里总不能断为寒症，这说明太阳的卫外固里功能不够强，太阳不能修复的原因是因为阳明一直有这么一股热。里症不除，表证难消，所以治里为主，原方用葛芩连汤就可以。内热郁结造成的气机郁结而现出的悬脉，是因为热郁，把热清了，郁自然也就没了。郁清了悬脉自然也就减，可以不必用解郁的四逆散，只要加上一味解郁的青蒿。更细腻点可以配上桑叶，但是桑叶不是必须。所以咱们治就用葛芩连汤加一味青蒿。

当然，案例记载的内容肯定不能完整的反映临床四诊。或许医者在临床中发现了四逆散证，但是没有记录在案例上，这就是读案例的一个麻烦。所以咱们学习案例只是学一招鲜，这一招可能是治某个症状的一招或者是治某一种疾病的招数，或者是对某种药物运用的招数，或者是某种诊断的技巧，所以是碎片化的。但是因为你的理法已经成体系了，把这些碎片的东西，可以融入到你自己的体系之中，从而提高自己的实证能力。想从案例中完全还原临床四诊是很难的，除非是作者把案例记载的非常详细，详细叙述了脉象、症状、望诊信息、并且配上舌象图片，但是我们极难看到这样整理的非常详细的案例。

就脉象信息而言，口述或者文字记录的脉象信息跟你手下真实的指感，所得到的信息量是完全不同的。但是案例记录者如果能详细表达各部脉象，对于咱们求学者帮助非常大。更多的案例记录形式是：XXX症状，大致说下脉（脉也没有按三部讲清楚），然后用文字叙述下舌象，给出了方子，最后给出了效果。像这种案例，咱们只能从其中学到碎片化的知识，就这一招，把这一招融到自己的体系中就有用。这里稍微提一下学习案例的方法。

案例二：麻疹，出自《经方实验录》

李（孩），疹发未畅，下利而臭，每天下利二十余次，舌色绛，而苔白腐，唇干，目赤，脉数，睡不安。

如何判断是个热症？脉数同时见到舌色绛（绛就是红的发紫），代表热盛，两象合参，定位是热象。每天下利二十多次，症状在肠胃，属阳明，那么就是阳明热利。诊断时一定要脉色症合参，不可以单独一象、一症而论断。阳明热利的同时又见斑疹，所以医者加了升麻、天花粉。加升麻目的是为了剥疹外出；天花粉有一些熄热、开结、回充津液的作用。加这两味药属于作者个人的用药经验和习惯。从本质上讲，单用葛芩连汤就可以。经验式的用药可以提高疗效，然而核心还是葛芩连汤。

医案后作者说麻疹兼见下利，十之七八是热症，属于寒症的不过二三，言外之意就是见到麻疹兼有下利，只要见到有热象，就是葛芩连汤证。热象比如舌红、脉数、口干、口渴，有的人甚至会发热。具备典型的热症或者热象兼见麻疹而下利的就用葛芩连汤。

案例三：口疮，出自《经方实验录》

有意思的是这一案例已经由葛芩连汤开始往承气汤转换。所以单用葛芩连汤已经不太有效。看下医者详细记录的治疗过程。

儿科，初诊时满舌生疮，环唇纹裂，不能吮饮，饮则痛哭（就是长了满嘴口疮，喝点水就疼），同时见到身发热，尿少，脉洪而数，常烦躁不安，但是这个时候大便还可以，没有明显承气汤证的大便燥结。

身发热、脉洪而数、烦躁，不见大便燥结，于是选择了葛芩连汤。但是用后症状不减，维持原状。应该一剂就改善，但是没有改善。这个医者比较有经验，想到有燥屎相结，大便燥结使得热清不下去（因为被结住了）。第二剂就在方子中加了大黄、玄明粉和枳实。玄明粉就是煅烧过的芒硝，药力比芒硝要和缓些，但基本跟芒硝一个药效。服后效果大增，仅一个小时，喝水就不怎么疼了，睡觉安稳。第二天起床后口疮大退，可以吃奶了。

从这段情景描述中，可以品味些东西：比如医患之间的及时反馈对于治疗极为重要。试想，如果一次开了三天的药，服用了三天。此案大便已经开始燥结，这三天的药也不一定有什么效果，之所以能及时调整，是因为医患之间能及时沟通。虽然是曹颖甫的直系门人，在判断葛芩连汤和承气汤中，仍然出现了点误差，及时弥补。人非圣贤，中医的诊断工具就是眼睛、手、询问，是不可能百分百不出错误的，沟通就显得极为重要。有很多病不是靠一星期面诊一次能治好的。可是当今现实是患者还要上班工作，不能两三天就来复诊，只能一周来一次，除非病的实在难受。这就造成当今社会都是把小病养成大病才去治。中医治未病的理念，在当今社会很难行的通，除非是患者极度信任医生。

案例四：吐泄症，西医诊断肠胃炎，出自《江西中医药》，1963年

陈姓，男，5岁。发烧，下利二次，大便有粘液，嗜睡，抽搐昏迷（看着很严重）。舌苔微黄，脉沉数。西医诊断为急性肠胃炎。

又吐又拉，病在肠胃，属阳明病位。脉数、苔黄、发热为热象，断为阳明热利。比较让人紧张的是有抽筋昏迷的症状。一般孩子犯了抽筋昏迷的病症，家长就极度恐慌。葛芩连汤三剂病愈。不管是肠炎、抽搐、昏迷，还是呕吐下利，具备了葛芩连汤症候群，就用葛芩连汤治。

案例五：脱肛，出自《北京中医杂志》，1987年，胡献国医案

车某，男，52岁，初诊主诉脱肛两月余，三个月前患肝硬化腹水住院，经治疗腹水消退出院。出院后总觉得便意频频（老想大便），于是临厕努挣而使直肠下垂。近来逐渐加剧，开始用手还能推回去，再往后推不回去了。曾以补脾益气、升阳举陷之补中益气汤治疗无效。

患者症象是胸闷腹胀，烦热口苦，肢体困重，疲乏神倦，小便短赤，大便秘结，舌边尖红，苔中心黄腻，脉弦滑数。

此证阳明腑热结而化湿，湿热阻滞中焦，阻碍脾胃肠道。单纯用葛芩连汤效果就不太好，必须要帮他清化中焦湿热，疏解气机瘀滞。通过症象能看出有明显热象。比如大便秘结、舌红、苔黄、脉数、小便短赤、烦热口苦，都指向了热证。闭结了肺气胸闷腹胀。中气被湿热阻滞的另外一个症象是舌中心的苔黄，当然舌红是有热。

病色与某个部位独显于此，往往对应着相应的病位。主要用于舌象和脉象。舌象的一般定位规律：舌尖对应心、尖端两边对应肺、舌体两边对应肝胆、舌中对应脾胃、舌根对应肾、膀胱，男科、妇科。这是一般对应规律，而不是绝对，凡事皆有例外。有一点必须强调：此处舌象对应的心肝脾肺肾并非是藏器本身，而是指其相应功能，这点尤为重要。比如咱们说舌尖对应心，这个心不是心脏，而是心所主的各种功能。心的主要功能包括：心藏神；心主血脉的通行运输；心火。舌尖出现异常病色，那么心的功能就会影响其一，具体影响的是哪个功能，要诸象合参。

在这个案例中，舌中心的黄腻苔散开了，代表中气受阻解决了。案例中有大便秘结，本是承气汤证，应该用下法，但是患者已经严重脱肛，医生就不敢开大黄、芒硝，这种考虑是正确的。即便有大黄芒硝证，但此时患者服药后势必会大便增多而造成脱肛严重，所以医生选择了较为和缓的葛芩连汤加味。

这个案例的情景告诉咱们一个道理：有些病并不是直中要害就是最佳方案，还要考虑患者的接受程度，体现了求稳的心态。读案例的时候，这方面的东西也要品味一下，不是单纯地学方药证治。

如果不考虑患者主诉脱肛严重，单就病机、病症而言，用葛芩连汤合承气汤的厚朴枳实来治腹满，大黄通腑，芒硝泄热开结，会好的更快。可是如果换了我，也不敢开大黄芒硝，最多加厚朴枳实。因为大黄芒硝一下，大便势必增多，触及脱肛，治病的时候还要考虑轻重缓急。至于提升举陷，针对脱肛，葛芩连汤里葛根就有提升的作用。

看下医生开的药方：

葛根30克 黄芩10克 黄连10克 甘草5克 木香5克 麻仁15克 杏仁10克

通过所用方药，不难体会医生的用意。加木香，芳香行脾，属于芳香化湿之法。麻仁润便通肠、还有些理气的作用。杏仁宣肺、润肠，有润肺和润肠的作用，也具备理气的功能。此方用较为和缓的方式，帮他打开湿的郁结、气的郁结和阳明腑道大肠的郁结。因为手段和缓，所以见效也和缓。

症后：一周后复诊，患者胸闷腹胀减轻，大便通畅，便后直肠能自行还纳。药既对证，效不更方，宗上方调理半月，脱肛痊愈。随访一年，末见复发。

治后随访是个特别好的习惯，既可以帮医生增长经验，又可以加强医患之间的沟通。随访这件事，说起来容易，做起来却很不容易，越是简单的事长期坚持下来越是困难。但是真能坚持下来的，一定大有裨益。

案例六：痿证，出自《黑龙江中医药》，1988，刘昌建医案

这个医案最值得思考的是，热利治好了，但是体表的津液没有随之恢复，留了个病根，造成痿证，其表现就是肢体软弱，不能站立。西医估计说是肌无力证。

赵某，女，28岁，l980年9月1日上午劳动时突然腹泻，泻下急迫，日十余次。伴发热口渴，小便短黄，肛门灼热。明显的热象，热象又属热利。本村医生给予黄连素片（黄连素是治热利的常用药，效果也是不错的）、扑热息痛等药，治疗三日后泻止热退。热利虽然止了，但是又出新状况：1980年9月4日凌晨起床感觉下肢软弱；不能站立，送诊所了。我觉得有意思的是，送到诊所之后，居然是中医诊治。案例描述：进诊室时需他人架起双肩，双腿拖拉在地。症状是：神疲倦怠，面色萎黄，双下肢肌肉松懈，感觉消失，皮肤发凉，舌苔黄腻而厚，脉滑数。

明显的痿证，也明显的热象。所谓痿证，因为津血不能濡养肌肉而造成的肌肉无力而松懈。一开始是葛芩连汤证，但是用了黄连素片和扑热息痛，虽然下利止了，但是阳明的热并没有褪去，并且肌肉津液受损，不得濡养而现痿证。阳明热症造成的津液不能濡养筋脉肌肉，典型的葛芩连汤证。原方用葛芩连汤，但是医生考虑到痿证，所以葛根量用的很大。

葛根30克 黄芩10克 黄连l0克 炙甘草6克

服后变化是：服第一剂时，腹痛较重，但下肢已经知道痛痒。第二剂时腹不痛，能走路了。服用到第十三剂正常走路。为巩固疗效，再服三剂。

最后一段按语：本案属痿证范畴，脉证相参由湿热困阻脾胃所致。湿困脾胃，不行津液于四肢，筋骨肌肉皆元气以生，故痿而不用。治当遵《内经》“治痿独取阳明”之旨，以葛根芩连场清利阳明湿热，兼升阳明清气。湿热一去，则四肢筋脉和利，而痿证自愈。

案例七：痿证，出自伍炳彩医案

舒某，女，67岁。1986年7月24日初诊，办事外出，在大雨中走了几分钟。归家后第二日却发现已不能起床。双下肢痿软无力。二便俱需人接。脚不痛，但觉无力，口渴有汗，全身无力。脉软寸旺。初用清暑益气汤加味三剂，证不见减。后思治痿独取阳明，加之患者前额痛、后项不适，于是用葛芩连汤加白藓皮、地肤子，服5剂，能起床走路，但不稳。连服50剂愈，康复如初。

加白藓皮、地肤子是因为这两味药都有清热走表的作用，还是治皮肤病的热病常用药。医者的思路是寸脉很盛，并且是濡脉。濡脉是一种指下软软的，类似于滑脉，但是比滑脉面积更大、更软，是常为湿症的脉。所以加上白藓皮、地肤子，既能清热，又能化湿，这两味药能化湿是因为有疏散之力。这种疏散之力是种风性，风能胜湿的思路。其实用原方葛芩连汤也是能治的。