四0、伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

小青龙汤方

麻黄（去节）　芍药　细辛　干姜　甘草（炙）　桂枝（去皮）各三两　五味子半升　半夏（洗）半升

上八味，以水一升，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，取三升，去滓，温服一升。若渴者，去半夏，加栝蒌根三两；若微利者，去麻黄，加荛花（如一鸡子，熬令赤色）；若噎者，去麻黄，加附子一枚（炮），若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘者，去麻黄，加杏仁半升（去皮尖）。且荛花不治利，麻黄主喘。今此语反之，疑非仲景意。

臣（林）亿等谨按：小青龙汤，大要治水。又按《本草》，荛花下十二水。水若去，利则止也。又按《千金》，形肿者，应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。以此证之，岂非仲景意也。

四一、伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。

两条合并来讲。条文四零的方后也很重要，咱们后面再说。小青龙汤的临床运用极为广泛，其功用远不止用来治表有寒邪闭表，内有湿饮。青龙为东方之山，其功能是造化水湿、蒸腾水汽、行云布雨。小青龙汤以“青龙”为名，自然有青龙之能。相传古代方药是道家的修士所创，后来随着历史发展，医家渐渐和修士分离、和巫家分离从而独立出来。医圣仲景编纂成书《伤寒杂病论》，把那些有强烈道家色彩的名字都改成了现在的这些名字，但是隐隐的还能看到些痕迹，比如青龙汤、白虎汤，真武汤。

本条文中的小青龙汤，其功效正是以燥热之力，兼有升散之力，其所过之处，将一切寒湿水饮气化、蒸发、升散，其所对治的痰湿水饮，是因为阳气不足或者有寒邪，从而行成了水饮、痰湿。那么治法自然是恢复他的燥热之力，于是痰湿水饮被气化成津液，再通过麻黄和桂枝带到体表、全身。比喻为青龙的行云布雨之力。

医理就是大自然的道理。燥热升腾力量不足，这个地方就会潮湿；燥热气化升腾力量过强，那就干燥，就像沙漠一样。过于潮湿、干燥都是病。那么为什么说小青龙汤远不止于治那些表有寒，里有饮？这是因为阳气不够，燥热力量不够，第一会形成寒湿水饮，也极有可能形成瘀血，血液运行停滞了，就是瘀血，或者说痰湿水饮之邪浸染血脉，也会形成瘀血。而小青龙汤来治痰湿水饮的时候，并不是直接把那些水湿痰饮之气给清除掉，而是用气化的方式增强燥热升腾，那么形成潮湿的环境不复所在，这就是气化治饮或者气化治湿，乃至于气化治瘀血的思路。也正是因为小青龙汤是从气化层面来治疗痰湿水饮，所以无论痰、湿、水饮都能处理。如果是攻有形之邪，那么攻痰、攻湿、攻水、攻饮的方法就有所不同。这些不同的方法，在本节之后，咱们会稍微总结一下。

先看下小青龙汤的方药组成是如何实现这些功能的。主要功能分两部分，一是燥热气化，二是升发、升腾。

麻黄和桂枝的组合实现了升发、升腾，使药力直达太阳病位，就是体表的卫气层面。干姜、细辛、半夏大热大燥。再配上五味子酸收治饮，酸收的力量，可以把这股燥热除湿的功效引到湿气的内在、邪气的深处，可以把它比喻成将痰湿之邪压榨出来。芍药即白芍，起的是反佐之力，因为此方燥热过甚，加上芍药保护阴分；另外只要是桂枝和白芍的组合，都可以运化营卫。小青龙汤的方义大略既是如此。

再多说几句其中各味药的功效、运用、禁忌以及误传。

本方是伤寒论第一次出现细辛这味药。细辛自明代之后，就被误解颇深。有这么一句谚语：细辛不过钱，过钱命相连。古代有人自杀的时候，就吞细辛，然后细辛就被误解，认为细辛有剧毒。甚至影响到现在，去药店抓细辛，超过3克（3克差不多一钱）就需要医师签字。可是在伤寒论、金匮要略中，用到细辛动辄三两，转换到克就是45克以上。真实的临床情况是，没见过服细辛出人命的。原因何在？因为经方使用细辛都是煮过的，而细辛中能够麻痹心脏、造成猝死的主要成分（那些挥发油）极难溶于水而且极容易挥发。在煎煮的过程中，即难溶于水，又被挥发掉了。临床极少不煮就吃细辛干粉，即便吃也不可能一次超过3克。临床中细辛的不良反应，最常见的是吃完烧心、烧胃，这是因为病人胃家津液不够，只要加上补充胃家津液的甘草、大枣，就不会有这种不良反应。再观察下经方中的细辛用法，基本都配有甘草或大枣（麻黄附子细辛汤除外）。所以一句话：煮过的细辛是安全的，生吃细辛干粉确实危险。但是咱们也不可能一次服用超过3克，所以只要不是存心找死，细辛是吃不死人的。

小青龙汤中一个极常见的方根就是：干姜、细辛、半夏、五味子。这种配伍的功效：燥热、酸收、治饮，在以后的方剂条文中，将会多次出现这个配伍。本节的后面将会提到这些类方。

小青龙汤的方药比例比较均匀，基本都是三两。五味子半升，大概20~30克。半夏也是半升，大概50~60克。所以整个方子的用药比较平均。五味子比三两少一点，半夏比三两多一点，或是所有的药都等量就可以。

咱们需要再提一下小青龙汤以气化的方式治有形之邪的思路，因为这种思路极为常见，在金匮要略水饮病篇、水气病篇、痰饮病篇，能看到很多这样的思路。这是因为有形的病理邪气之所以形成，一定是因为无形气化层面先出了毛病，才会由气分的病变成有形的病。气化是治根，清理排出邪气是清除掉病理产物。比如越婢汤：麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草，没有一味药直接攻湿、攻饮。但是他把造成水汽停留的湿热郁结给散掉了，气机一输转，身体的津液自然恢复运转，不会停留。相反，如果是一个久病，病理邪气产物形成已久，阻滞气血经脉，这时候单从气化角度，有形的邪气一时排不干净，单凭人体自身的排毒能力，需要很长时间才能排干净，这时候就可以加进去攻有形邪气的药物。

临床中的具体表现是什么样？分几种情况：

新得的病，不会有大量的有形病理产物，只要把气化治好，痰湿水饮自然得化。由痰湿水饮造成的那些疾病，很快就好了。

如果是久病，因人而异，有的人气化层面一改善，症状会明显改善。虽然有形病理产物还在，但是气化通了，症状大为改善，这说明他的有形瘀滞并不顽固。相反，如果有形瘀滞极为顽固，单从气化来解就解不开。而且临床经常见到服药之后，正邪相战变得强烈，症状也会变得更强烈，给人感觉好像吃药吃坏了似的。无论是患者还是医生，在这个时候都有可能会出现不良情绪。这种例子见得很多，尤其是当前医患沟通严重不足，那么患者就一定认为这是治坏了。普遍现象的结果就是很多能治的病也弄得治不了。实际这已经不是单纯的医学问题，背后有经济学原理和社会学原理。这不在咱们的讨论范围内，就不多说了。

接着说气化治有形的思路，阳气中的燥热力量不足，从而形成的一切水饮、痰湿、瘀血，以不同的药物来引动这种燥热之力所去的方向，到达所需要的病位。比如小青龙汤用麻黄桂枝，那药力就走表。

射干麻黄汤

射干十三枚，（一法三两）  麻黄四两  生姜四两  细辛 紫菀 款冬花各三两  五味子半升  大枣七枚  半夏（大者，洗）八枚（一法半升）。

射干入肺，再加上紫苑、款冬花清理有形的痰，那么射干麻黄汤就比小青龙汤更善于处理肺家痰饮。

厚朴麻黄汤

厚朴五两  麻黄四两  石膏如鸡子大  杏仁半升  半夏半升  干姜二两  细辛二两  小麦一升  五味子半升

厚朴、石膏和杏仁，更善于处理因痰湿造成的气郁入里化热，杏仁善入肺，麻黄也善入肺，将药力引到肺。一边清理气郁化热，一边清理痰湿。

再比如《金匮要略痰饮咳嗽病篇》，有一串干姜、半夏、细辛、五味子方根的条文，其中以苓甘五味姜辛汤为代表。

苓甘五味姜辛汤

茯苓四两  甘草 干姜 细辛各三两  五味子半升

苓甘五味姜辛汤不用桂枝、麻黄，反倒以“茯苓四两”量最大，茯苓甘淡渗利，再配上燥热酸收之力，善于渗利三焦、处理三焦。三焦系统有了寒湿郁结，前后条文有几个变方。苓甘五味姜辛夏汤加上杏仁，杏仁善入肺，可以恢复肺的种种功能。加上桂枝，药力可以上行，可处理体表或上焦的问题。换成大黄，则用来治寒湿闭郁造成胃肠郁结，阳明胃、阳明大肠燥热力很强，郁结之后就会化热，干姜、半夏、细辛、五味子燥热治其本，大黄寒通治其标。这几个方子都有干姜、半夏、细辛、五味子这个方根配伍，但以不同的药力进行引动，就会到达不同的病位。

咱们再回顾一下，一开始就是阳气的燥热力量不足，化出了水饮痰湿，病情没有得到良好的治疗和控制，新病变成久病，无形的气分病，变成有形的病理阻滞，痰湿水饮越积越多、越积越厚，当有形的痰湿水饮极为严重的时候，单治气化无形就治不好了（不严重的时候还可以治好）。如果病情进一步恶化，阳气的燥热力量始终没有得到恢复，而痰湿水饮却在不断的积累，这些邪气必然侵染血脉，形成瘀血或者血瘀。瘀血是指有形的瘀血产物，血瘀则是指血行不畅，两者经常并存出现。此时病已入血分，当有形的痰湿瘀血越堵越重，就会影响到厥阴的功能，从而出现寒热并现，表里不交、内外不交、上下不交，比如最典型的就是脑出血、脑瘀血这类中风的毛病。严重的中风病，一定是伴随着痰湿瘀血同时存在，不仅仅是风邪，单纯的风邪不会出现脑出血、脑瘀血、口眼歪斜、肢体麻木。当然，这个中风是从阳虚一步一步发展过来的，其实阴虚也能最后一步步发展成中风。道理是这样：津血不足，津血为载体，身体垃圾浊物排出去是需要载体的，排不出去的瘀浊之物渐渐瘀堵形成痰湿水饮或者瘀血，到阻滞的非常严重的时候，气机被闭郁了，就一定要找个出口，正路不通就走邪路，气机的邪路疏泄就是风邪。以后单独找一节，把中风病的治疗梳理一遍。

一个简单的气化的毛病，最后发展成重症，可能需要十几年、几十年，但是一开始都是简单的毛病。咱们所说的上工治未病，就是把病情在简单的阶段就治好，不让他恶化。从古至今这都是理想，因为上工治未病，需要社会富裕和丰富的医疗资源来支持，中医同仁还需要几十年的努力，才有可能实现。

这一节的最后，咱们提供一个诊断上的经验，用来判断哪些情况下，单通过气化就能把有形的邪气化掉，哪些情况则很困难。道理复杂，但是运用起来并不复杂，就是看有形。既然是有形之邪，积累的重了，一定会在有形上有所表现，咱们可以通过脉诊和望诊加以判断。在望诊方面，如果只是影响了气色、血色、颜色，并没有影响形状，说明病情还轻或者说明有形邪气的积累不那么深厚。比如患者的舌象只是舌苔异常、舌头颜色异常，并没有出现严重的舌头形上的病变，比如地图舌、舌裂、舌头坑坑洼洼或者舌头前后左右形态上的明显不均匀，那这个舌象反应这个病还没积累到有形阻滞特别严重，否则一定会造成形态上的变化。

再比如看面色，脸上没有出现又深又暗的颜色。面部望诊颜色越深，代表病情越深。病色越趋向于脸部的中央，就是鼻子中间这一带，代表病情走的越深。病色的边界越明显清晰，代表这个邪气团聚的越严重。看唇色也是这个道理，唇色没有那么明显的暗淡驳杂，所谓暗淡驳杂就是有的地方颜色特别浅，有的地方颜色特别深，交杂出现。唇色越暗、越黑、越紫则代表邪气越深越重。只要没有这种邪气颜色和形态上的深重，那么咱们认为从气化治就能取得良好的疗效，反之就要打个问号。

手相上怎么判断？也是看形、看色。如果你发现这人的手掌、手背关节处颜色显得特别暗，那就要考虑到有形邪气的积累。手心面如果出现很多血丝、又粗又重的血丝，这都代表有形上面的瘀滞。再看掌根鱼际部位，这个部位是最容易表现出气血瘀滞的部位，出现青暗的颜色代表有形的积累，尤其是掌外侧缘鱼际和拇指侧鱼际双侧出现双发暗、发紫或者深红，说明瘀滞很重。如果只是单侧，情况就会轻很多。

脉象，当有形的邪气浸染血脉的时候，容易影响到血管壁，使得血管壁变粗、变硬、变厚，脉体流动会出现粘滞感、涩滞感。在脉跳感上，会出现弹指硬手的非常明显的脉象。

这就是脉色上分析的一些诊断经验。还有更简单的方法，粗浅一点，就问患者病程多长时间了。比如一问哮喘15年，那肯定不好治。年岁超过60，肯定不好治。再比如患者有30年老痰，这个痰肯定难治。所以咱们说单仗一诊，必有所失。