四0、伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

小青龙汤方

麻黄（去节）　芍药　细辛　干姜　甘草（炙）　桂枝（去皮）各三两　五味子半升　半夏（洗）半升

上八味，以水一升，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，取三升，去滓，温服一升。若渴者，去半夏，加栝蒌根三两；若微利者，去麻黄，加荛花（如一鸡子，熬令赤色）；若噎者，去麻黄，加附子一枚（炮），若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘者，去麻黄，加杏仁半升（去皮尖）。且荛花不治利，麻黄主喘。今此语反之，疑非仲景意。

臣（林）亿等谨按：小青龙汤，大要治水。又按《本草》，荛花下十二水。水若去，利则止也。又按《千金》，形肿者，应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。以此证之，岂非仲景意也。

四一、伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。

水、饮、痰、湿既有相似之处，也有不同之处。其之所以形成，是因为津液的运行输布出问题了。要了解水饮痰湿的形成，就必须了解津液，提到津液，有几个观念必须牢记：津液是富含阳气的，能够往全身输布运行的水液。阳气不足，会造成津液输布失利。要津液正常运行，还需要有一定的油质做润滑。津液还是排出浊物垃圾的载体，如果津液亏，垃圾毒物排不出去，反过来也会形成痰湿瘀血。津液还是营养物质的载体，津液如果不足，营养物质运输也会受影响。津液还是造血的原料，津液亏久了，造血原料不足，就会造成血亏。不管什么原因，津液运行受阻，开始出现在局部停留，此时停留的津液就不叫津液，而叫水饮。如果人体输布津液的功能很快恢复了，那么停留的水液还能再次运用，再次化为津液濡养全身，使全身润泽、保持水分。如果停留的时间长了，津液会渐渐的粘稠、腐败则化为痰湿。

痰湿是粘稠状的，水饮是清晰状的，饮要比水稍微偏浑浊一些，所以水病跟饮病还是有略微的小差别。经常水饮病和痰湿病并存，这种称之为痰饮病。没有形成粘稠的痰湿，只有清晰的水饮，那就是水饮病。湿证，关于湿的定义是一个相对广泛的定义，有的时候在指有形的病理产物；有的时候在指无形的。气机津液、营养物质运行缓滞的特性也称之为湿。那咱们就很容易想到，当人的气机、津液、水分运行缓滞的时候，就容易形成或水、或饮、或痰；营养物质如果停留，更容易形成痰湿；滋润全身的水分，津液的这个功能出现停留，就容易形成水饮。

上一节咱们提到，恢复津液气化的功能是治本，有形的病理产物太多，不容易排，这时候要攻有形，这算治标。攻泄痰湿水饮的方法各有不同，用药各有不同，而痰湿水饮这种邪气又容易跟其他邪气相结。比如水饮跟寒相结、跟热相结，形成水热互结、寒饮相结或者跟痰湿相结，寒湿、湿热或者跟瘀血相结，病机叠加，变化万端。这就造成临床上治痰湿水饮诸证，有很多的方法，既要考虑到从气化的角度恢复他的根本功能，又要攻有形的邪气，还要考虑他跟其他邪气相结。单方解决不了就要用合方。

小青龙汤针对的是阳气燥热力量不足，升散力量不足，从而形成水饮停留，原因可能是外感，有可能是内伤。单纯的外感病很简单，一两副药就能好，但如果是内伤，情况就复杂，刚才说的一大堆问题都要考虑。所以咱们说，真正理解了小青龙汤的定位、运用以及化裁变化，就基本能窥视中医的三分天下，因为他相关到其他很多极为重要的知识概念。你需要了解病位、病情的深浅层次；如何恢复无形气化的功能；病邪如何从无形的气分病化为有形的质分病；不同性质之间的邪气如何相互传变影响；几层问题相互嵌套，先解决哪个，后解决哪个。外感病的小青龙汤证，只是伤到人的卫分和气分，但是如果水湿停留阻滞了三阴、五藏的气机运行，那就化成三阴病。又与血分相结，形成瘀血，跟瘀血相结，势必影响人的血液运行和生成，那就变成了营分病或者血分病，于是我们就对小青龙汤开始了化裁变化。这种变化运用在伤寒论和金匮要略中，祖师爷已经给出了一些指点和启示，咱们把这些条文、方剂拿出来分析一下，加强理解。同时也品味一下痰湿水饮的分类证治，还有痰湿水饮和其他邪气相结的论治。

先说小青龙汤临床运用，症状、脉象、舌象的规律。小青龙汤的卫分病和气分病，症状大多相似，治法也相似，所以不用分那么细。卫分病就是太阳病，会表现出一些太阳病的高概率症象，比如脉浮、恶寒、发热、出汗异常，可能多汗也可能无汗，这都是太阳病的常见症状规律，还有一些不常见的症状，比如阻滞了关节，出现关节疼痛；阻滞了皮毛开泄，显出各种皮肤病，有可能是浮肿、水肿。既然是太阳病在表，可能表现为四肢的浮肿、水肿，或者眼皮浮肿，因为小青龙汤的主要病机是水饮、湿气闭郁，这些水湿之邪，停留在体表，人体有能力就要把它排出去，所以表现为多汗，但是气化功能并没有恢复，不断产生新的水湿，所以就不断的多汗，如果正好这个人皮毛排汗能力偏差，这些水湿之气排不出去，就容易出现体表水肿。再或者水湿之邪在体表不严重，但是寒邪闭郁比较明显，就会无汗。如果寒邪闭郁体表明显，水湿停留在体表也明显，就水肿。

小青龙汤最常见的症状是咳嗽、咳清痰、鼻流清涕，遇寒加重，因为是寒饮，所以是清涕、清痰。因为是受了寒，所以遇寒加重。因为是新病，气化功能失常，刚开始形成有形的痰饮，所以是清痰、清涕。如果病人以前有老痰，又得了个新病小青龙汤证，有没有可能痰又见清晰的、又见浓稠的？当然是。不过这种情况反而有利于排出老痰，因为老痰偏干、偏粘，现在有了清痰、稀痰，反倒容易把老痰给带出来。所以咱们常说治感冒是关键，处理好了可以把老病一起处理掉，没处理好，新病有可能化为久病。

医家有这么一句话：怪病多因痰饮。因为痰饮堵在哪里，哪里就生病，变化多端。运用小青龙汤的关键环节，阳气受伤或者阳气被闭郁，会显出一种阳气不足的象。比如面色少光泽，也称面色无华，水饮之邪如果闭郁之色反映到面部，可能会发暗、发灰、发黑。舌象也是这个道理，阳气受伤或者阳气不伸，舌象容易颜色偏淡、淡嫩之色。水湿之邪反映到舌象是水滑或者苔腻滑。咳嗽、喘或者胸闷，尤其是咳嗽，是小青龙汤证最常见的症状。脉象，当气机被闭郁的时候，容易现出弦象的脉，水饮、水湿也容易现出弦象的脉，所以小青龙汤证常见弦脉。如果体表寒邪闭郁偏重的话，有可能现出紧脉。如果体表寒邪闭郁不明显、是次要的，水湿之邪比较明显，有可能现出滑脉。如果带着浮象，这是一个卫分病，太阳病在表，当然小青龙汤证不一定会现浮脉。抓住这几个环节，果断的使用小青龙汤，比如只要见到咳嗽，流清痰、清涕，遇寒加重，不管发烧还是不发烧，放心的使用小青龙汤，一定对症。

有句口诀：发热而咳见清涕，这就是小青龙汤。

比如：舌象见水滑淡嫩，还怕风、怕冷，果断的使用小青龙汤，因为水湿、见寒。

比如：脉象见弦（不管是左脉还是右脉），舌象水滑，有了这脉象和舌象的痰饮邪气的信息同步，只要看到有任何表证的信息或是肺家的信息，都可以用小青龙汤。

比如：脉弦而舌水滑，兼见咳喘；脉弦、舌水滑兼见发烧，小青龙汤处理；

脉弦、舌滑兼见关节疼或者皮肤病，小青龙汤处理；

鼻炎（不管慢性还是急性）都可以小青龙汤处理。慢性鼻炎最好加上辛夷花、苍耳，这两味药是治疗鼻炎的特效药。辛夷性温、性散，善入肺，善开肺窍。肺开窍于鼻，可以把它理解成一个药引子，把药力引到鼻窍，并且开散掉。苍耳子则有更强的开散湿结的作用。

再比如脉弦、舌水滑兼见怕冷，有这种症象规律的，任何妇科病，都可以用小青龙汤来治。原理是脉弦、舌水滑，脉舌信息同步指向水饮证，怕风、怕冷指向表证，表有寒或者阳气弱，这便是小青龙汤证。即便出现妇科的症状，也还是小青龙汤证。能想到妇科病，自然能想到男科病，道理是一样的，或者出现其他的诸如下利、呕吐、胸闷气短，各种兼见证是变化多端的。因为痰饮证的症状变化多端，无论其是新病还是久病，表证还是里证，都用小青龙汤来治。