四二、太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。

四三、太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。

桂枝加厚朴杏子汤方

桂枝三两（去皮）　甘草二两（炙）　生姜三两（切）　芍药三两　大枣十二枚（擘）　厚朴二两（炙，去皮）　杏仁五十枚（去皮尖）

上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。

本条放在小青龙汤条文之后是想告诉咱们一个道理：当一个明显的主证治好之后，还剩点残余，用桂枝汤来善后。推演一下，便知祖师爷的用意是想告诉咱一个道理：当明显的邪气治退之后，有可能会残留一些虚象。或是，主要敌人已被歼灭，但已方也被消耗，有善后修养生息的必要性。因为这个时候患者还是有点虚，就容易再次感招外邪而发病。这个情况说明这个患者的三阳已经有点扛不住了，如果三阳正气很足，则不会。所以此种情况，已经快往三阴体质演化了。就像那些反复感冒的人，一年感冒一到三次都算正常，说明此人的体质可以御敌于三阳，但是如果一年感冒十几次，或是几年都不感冒，都是战场已不在三阳界。

四二条文很简单，不用多说。桂枝汤善后一定有桂枝汤的症象规律，临床中也不一定非得用桂枝汤善后，关键是明理。咱们接着把四二条和四三条对比思考。

桂枝汤证本不见咳嗽，现在出现咳嗽或喘，说明表邪入里，这个“里”指的是肺，它是怎么入里的？条文给出了这样的解释，看四三条：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”

条文语境：得了太阳病桂枝汤证，结果错用下法，造成邪气入里进了肺,所以出现微喘，但这个时侯表症还没有解。“下之微喘”误用攻下之法。在当代临床不会有人犯这种错误，明明得了感冒，还用攻下的方法；或是用收敛肃降的方法；或是补固的方法。《伤寒论》里反复提及误下的错误，我们自然不太会犯这个错误。至于祖师爷之前的时代会不会有人犯这种错误，这没有足够的史料可考，但从《伤寒论》的条文语境上看，可能那个时候还比较常见，否则祖师爷也不用反反复复地讲误下、误吐、误汗。

那么实际临床中会不会遇到这种表症误下的情况？什么情况下会出这种错误？虽然说当代临床，基本不会有医生在治感冒的时候还用收敛、肃降、补固、攻下的方法，主观上不会，但是现实情况还是有可能遇见。比如有的患者，他需要用这些方法（不论是攻下、补固、收敛、肃降），医生开完药，患者回家服用，结果突然感冒，患者还吃这些药，于是造成误下，这很难避免。因为所有小概率的突发事件，你不可能一一给患者都讲清楚，即便都给他讲清楚，他也记不住；即便你怕他记不住，给他打印成文或者发到手机上，他也不会看，看了也记不住。这就是现实。这种小概率的突发事件特别多。比如患者感冒，医生开了解表药，结果不曾想患者偏偏吃了不干净的东西或是饮食寒凉，造成腹泻拉稀，这形同攻下，引邪入里。因为他感冒了，脾胃克化不动，平时吃这些东西没关系，但感冒的时候吃了就拉稀。

桂枝加厚朴杏子汤。桂枝汤调和营卫，可以恢复太阳的阳气和津液（以恢复阳气为主，恢复津液为辅）。加上杏仁，杏仁有明确入肺的倾向，那么药力就会分出一股去管肺。又加了厚朴，厚朴味辛苦，苦能降，辛能开散，有理气化痰之效，是个气分药，以气分来化痰化湿，化痰湿的方式是辛苦开降。厚朴的力量较为和缓，不是那种大攻大伐的力量。厚朴配杏仁是临床常用来治肺的组合。杏仁微凉，性润，降气，化痰，开散肺气，这两味药都有肃降的功效，但都不强。所以临床中基本不用这两味药来肃降下气。厚朴、杏仁的肃降之效，更多是表现在它治好了肺的气机闭郁和痰湿阻滞，使肺的功能恢复，肺肃降功能恢复，所以可以理解成厚朴、杏仁是间接肃降而不是直接强降。

桂枝加厚朴杏子汤的临床应用。因为它以桂枝汤为主体，所以会现出桂枝汤证的症状规律，比如怕风怕冷，脉浮而缓或者脉浮而弱，身上有汗。桂枝汤证的症状就是：汗出恶风，发热、脉浮缓。加了厚朴杏仁，说明会见到一些肺家症状，比如咳、喘、鼻子不通气、鼻子囔囔的流鼻涕，但鼻涕不会特别多。

如果桂枝加厚朴杏仁汤，鼻流清涕很多，就加一味温窍的白芷。白芷温燥走窍，当津液运行到鼻窍、肺窍区域温度不够，津液冷凝化为鼻涕，就可以用白芷。它没有小青龙汤证那么明确的寒邪在表，所以白芷就够了。白芷效用补充一句，除了温窍散寒，白芷还带点苦味，苦能软坚，所以白芷还能排脓消痈肿，所以在一些治囊肿的方中有时能见到白芷，并且用量较大。因为白芷只是微苦，以其苦破坚用量要大。如果桂枝加厚朴杏子汤，流的鼻涕偏稠或者偏黄、偏浓，用桔梗，桔梗善治浓鼻涕、浓痰、块痰。那么此时病机就不是鼻窍、肺窍温度偏低，而是有痰湿停留在这个部位，可能是以前就有的宿疾，也可能是新的病气。

这是几种加减变化运用，还需要了解一下，桂枝厚朴杏仁汤与其他相似证型的临床鉴别。“其表未解”在表还有风寒，所以要与小青龙汤进行鉴别，小青龙汤有明显的寒邪在表的倾向，并且有明显的闭郁肺气的倾向，症状会非常明显，所以与小青龙汤证的症状相类似，症状强烈就用小青龙汤，症状不强烈就用桂枝厚朴杏子汤。所以此方也是小青龙汤证的轻症。条文一八：“喘家做，桂枝汤加厚朴杏子佳”。用“佳”字，不是“主之”，带有变化可能之意。祖师爷将此方置于小青龙汤之后，想来已有此意。小青龙汤是寒湿、寒痰闭郁的重证，所以用药较猛。桂枝加厚朴杏子汤就和缓很多，无论就开散力、散寒力、化痰力量，此方都比小青龙汤弱很多。

桂枝加厚朴杏子汤与麻黄汤的鉴别，因为麻黄汤也能见咳喘。两方鉴别非常简单，麻黄汤有明显的寒邪闭表，如此明显的寒邪闭表而出现咳喘，绝对不会跟桂枝厚朴杏子汤弄混。麻黄汤证无汗、身疼、肉疼、骨节疼的症状，桂枝加厚朴杏子汤全都不会有，更不会现出紧脉，也不会出现高烧。就怕冷这个症状而言，麻黄汤也强烈的多，所以临床不会区分错误。

大青龙汤和麻杏石甘汤的咳嗽，那是伴随明显热像，表证的热象和寒象或寒热象不明显，也不容易弄错。

至于三阴症的咳嗽，显然是里证或者久病。三阴证咳嗽用桂枝汤加厚朴杏子可以一时缓解症状，却不可能治好，可能会偶尔用到，但不可能以此方尽愈。比如哮喘就是三阴证的喘咳之症，这个病在古代基本治不了，老话说内不治喘，但是在现代是可以治的，倒不是说咱们比前辈水平高，而是古代人太穷，不可能辞职养病，但这个病不养是治不好的。就像虚劳，古代人得了虚劳基本就是等死，可是当今时代停职一年半年修养身体，不会有什么大问题。

不过我们也有比古人惨的地方，一旦得了肺病，就现在的空气质量，别说哮喘，就是轻证的表证的皮肤过敏，在空气糟糕的环境里都不太好治。在南方空气好、温度好、水质好的地方，过敏症状即使不治也见好。过敏就是卫气弱，卫气弱的原因如果是营气久损，就比较难治，因为治营气就得治中土脾胃。