四四、太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。

从四四条到六零条，都是以麻黄汤和桂枝汤为例，来讲解汗法，误汗、误下，其中没有新的方剂。虽然没有提到其他的方剂，然而通过这个原则，我们也可以理解，各种汗法、下法误用所造成的病变。

条文“四四、太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。”当然外证不一定都是桂枝汤证，只不过条文以桂枝汤证举例。阐述了这么个一般规律，如果外证未解而强行用了攻下、收敛等方法，就有可能将外邪引入里，让病情趋于复杂。前两节提到过当前的大夫基本不会犯这个错误，但是仍然有可能出现意外，比如开了治里的药，但没曾想到患者突然感冒，然后再吃入里的药，就有可能出现病变。

所以，做为一个常识，我们应该知道，如果感冒了，那么之前开的药暂时停下，先治感冒，或者咨询一下自己的医师。因为有的时候现出的感冒症状是里病出表，不一定是纯碎的外感。当医生发现患者有里病出表的症象的时候，可能会用一些辅助病邪出表的方法，更加顺利的驱邪外出。这个时候，那些表证在吃完药之后反而会加强，原因是正邪相战了。所以问一下自己的医师，小心无大错。

是不是有了表证就绝对不能治里？也不绝对，任何规矩和原则都有例外的时候，比如这么一种情况，病人里证很重，是那种能要命的，还有表证，这时候当然以保住命为前提，哪怕病情变得更复杂了，也得保住命。不管有多少老毛病和新毛病，这时候都以保命为先。

举两个例子，比如我处理过一个腹胀如鼓一周，吃不进去、喝不下去，大便也排不出来。患者已经奄奄一息，基本就靠输液活着，还感冒了。这个患者有卵巢癌，严重了会伴随着腹水，体质下降会频繁感冒。不大便是因为水根本不往肠子里走，停留在腹部形成腹水，这时候用通大便的药是不管用的，比如大承气汤之类，肯定是攻不下大便的。光用利水药，利小便的方法，但是肠道不同，腑气不通，腹胀还是消不下去。

用的便是己椒苈黄汤加上健脾燥湿利水的方法。茯苓、白术、党参、黄芪30克以上；泽泻、大腹皮利水，再合上己椒苈黄汤。己椒苈黄汤治肠间有水气，说白了就是水不往肠子里走，积在肠间，就是腹水。用了两剂，排出的粪便稀水状发暗，还有羊屎球状的干硬粪，硬的和稀的一块下。两剂之后腹水、腹胀消下来了，再治感冒。感冒的症状发热、恶寒、无汗，肯定不能用麻黄汤，用的是柴胡桂枝干姜汤加上苏叶和香薷来解表，再加上人参。单纯的感冒是不用人参的，但是她这个感冒是有严重的里虚，就要用人参。单独纯粹的三阳感冒用人参会坏事，所以咱们小柴胡汤里都用党参代替人参。

《伤寒论》上所说的人参跟现在的人参并非同一种。很明显《伤寒论》中的人参即有健脾的作用，同时有补气和补津液的作用，换句话说能健运脾胃。而当前的人参都是东北参，其性偏补、收敛。外感病用了这种收敛药、内补药，就将外邪也收敛住了，就像外感病，用了下法，会将外邪引入里。但是此证脾气大虚，患者的这个反复感冒是因为严重体虚造成的，所以反倒用人参，就是这个道理。

再举个例子，曾经处理过一个久虚之人，突然得痔疮大量出血，不是一般的出血量，连放屁都会喷出一股血，这说明她的肠壁破溃，流出了很多血。这个患者久虚，久虚必生痰湿、瘀血，确实有明显的痰湿瘀血证，这时候还伴随一系列的表证，怕冷、恶寒、恶风、皮肤干燥无汗。因为出血量会要命的，本来就很虚了，再这么狂失血下去情况会很糟，所以先治出血症，用的是黄土汤加人参。十年的人参两根。因为阳气不足，有瘀血痰湿郁滞，用地黄容易造成以后更加郁滞，所以当时选的地黄炭。出血的原因是气血两虚，虚证出血，血液离经。气太虚了，固摄不住血，所以离经出血。

从藏腑的角度说，就是脾太虚，脾气统不住血，于是出血症。而黄土汤就是一张同时补脾阴和脾阳的方子，地黄、阿胶滋阴；附子、白术、人参扶脾阳，燥热气三个层面同时扶阳，甘草调中固津液；黄芩清虚热。为什么要清虚热，因为血虚之后，容易形成虚热，失血也容易形成虚热，这个热刚起来是气分的热，所以用黄芩。如果时间久了，那么以黄土汤证的体质，这种热就会进入营分、血分，到那时候仅用黄芩就清不掉了，就要用清血分热的药。

黄土汤出自《金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇》，以六经来论，此方针对太阴、少阴气血两虚证，病位以太阴为主。以藏腑学说论，则是脾肾气血两虚证，病位主要在脾。《金匮要略》条文用此方治便血。“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”

黄土汤方

甘草 干地黄 白术 附子(炮) 阿胶 黄芩各三两  灶心黄土半斤

但咱们应该知道这个方子不但是治便血，因为便血的机理是脾肾两虚，气摄不住血，属虚证便血或者说虚证的出血证。了解这个病机之后，那就不仅仅能治便血，只要现出太阴、少阴气血两虚或者说脾肾气血两虚，都可以用这个方对治。其中灶心土现在没地方弄了，即便在农村也不用柴来做饭了，也没人用土灶。如果灶里烧了点煤、塑料袋，那这灶心土入药就很头疼，所以一般用代赭石或者赤石脂凑合一下。赤石脂是有一定止血功效的。

回到这个案例，案例中便血，但是有外证、表证，皮肤干燥、无汗少汗、怕冷怕风。看似是表证，实际上是因为在里太虚了，在里气血都不够，如何把气血运到体表呢？所以体表就现出一种虚象。从根本上治，要把里养足，使得有足够的余力管到表，仅从改善症状来说，那就用治三阳的方法，气血调到三阳体表，那么在表的症状就会改善，但是无异于他的根本。

本节最后说一下黄土汤的加减运用，临床运用的方法。此方是脾肾、太阴、少阴气血两虚。在里阳气和血是不够的，在外可能还有点虚热，从而现出些热象来。因为血已虚，阴分已伤到血，不仅仅是伤到津液那么简单了。所以大便已经有可能会出现偏干，当然也有可能仍然便溏下利，此证便溏下利比大便干好治，因为说明津液损伤程度稍轻。如果津血损伤严重，身体缺乏水分、缺乏阴分，大便就会干。如果还能下利、便溏，说明他的津血伤的不是那么厉害。这是咱们辨证时通过大便是干、稀来判断病情好治、难治的一个小技巧。

病位已到太阴、少阴，所以此证一定是四肢乏力、没有精神、倦怠，一定有大便的异常，不是便溏下利就是大便偏干或者便秘、大便不畅。

血已亏，一定能找到血亏的症象，或表现在脉上或表现在舌象上，也有可能表现在手象、面象上少血色，但是却并非一定是色淡少血。因为不要忘了还有虚热，如果虚热表现出来，有可能会局部出现发红的望诊信息，比如可能局部舌象发红或者手象发红，这个红是热，不是血色充沛的象。

血色充沛的象是红润之色，表现在舌头上是红润有神，表现在手掌上红润有光泽的同时，会看到那种红白相间的小点分布，那种是气血丰沛的手象颜色。润泽的红白小点，均匀分布。

所以从脉色症上一定能找出血虚的证象来，但是要注意那股虚热之象的干扰。谈不上干扰，因为有虚热就会表达出来，如果完全没有表达出虚热，那么黄芩这味药是可以不放的。

一大堆虚像里，掺杂一点热象，如果热象很明显，并且持续热久，一入血分，那单用黄芩是不够的，还得加一些凉血的药。

如果当前是为了治出血证，不管是便血还是吐血，则考虑用地黄炭替代地黄。

如果当前患者表现出明显的痰湿或瘀血的阻滞，那此方不能久用，如果要久用必须化裁，因为方中阿胶、地黄偏于滋补，对于明显的郁滞体质就要考虑补能恋邪这个问题。

这个方子还有一个常用的地方，就是那种因为气血两虚造成的先兆性流产。用的时候要加上一些补气的药，像黄芪、人参类的，气虚了不能摄血，血会脱掉。气虚了也有可能摄不住胎，血虚则没法养胎，所以血虚再加上当归。就是一句话，加上黄芪、人参补气、当归补血，黄土汤用来治疗先兆性流产。

那么理解了此方加味治先兆性流产，就很容易理解治崩漏的原理，崩漏也属出血证。吐血证，胃肠道里出血，时间久了大便会发黑，或是表现在面上、手象上、舌象上的瘀血症象，就是发黑、发暗、发紫。那么方中就要加一些活血药。视其寒热加一些温性或者凉性的活血药。如果想省事，就加中性的活血药，比如水蛭、桃仁。

基于黄土汤针对脾肾、气血两虚证，所以治疗糖尿病的时候，也有机会用到。抓住这个病机，随证化裁加减，或者随机运用变方。

最后再提一下，灶心土（即伏龙肝）的问题，刚才说了用赤石脂或者代赭石替代。赤石脂和代赭石都有肃降的作用，如果遇见那种不利于肃降的病机，比如条文四四说的外证未解，不可下也，下之为逆，那么就不要用代赭石或者赤石脂，尤其不要用代赭石，代赭石沉降的功效更明显。实在找不到灶心土就不放，或是一种凑合的方法，用炒白术。炒白术有用土炒的，有用麦麸炒的，可以选择用土炒的白术，说白了就是取点土气。黄土被反复以柴火煅烧，就有了火的燥热之性。明白这个道理，就知道如果黄土汤去掉伏龙肝，就是灶心土，功效会减，但不会完全失效。