六一、下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。

干姜附子汤

干姜一两   附子一枚，生用，去皮，切八片

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。

这种情况说的是肾有寒邪闭郁，阳气不得回藏。阳不藏，则神不藏，于是失眠，所以干姜附子汤是针对于脾肾寒而造成的失眠证。

其方药组成去掉了炙甘草，炙甘草有缓的作用，令干姜和附子的热力趋于和缓。甘草有入中土的功效，去掉了甘草，那么干姜附子的药力不再入中土，而是一股横散的热力，把脾肾的寒邪给散开，破结脾肾之阴霾。

条文“脉沉微”，说明病在里。“无表证”说明寒邪在里。怎么知道是寒邪？用附子、干姜大热之药，当然是寒邪。以方测症，“不呕、不渴”告诉咱们这不是热证，或是没有明显的热证。当然寒证也能见呕，寒证的呕吐证用的是吴茱萸汤。但是这股阴寒之气没有犯胃上逆，没有呕吐，没有胃气上逆。也没有一股虚热、实热烧干津液而口渴。那么知道这个病，得的时间不长。条文也是这个意思“下之后，复发汗”，条文语境是误治造成的。临床中经常不是误治，而是他本来就有这个毛病。没有呕、没有渴，知道病的时间不长。因为脾肾都被寒邪闭郁，尤其是少阴肾，肾主水，寒邪阻闭了肾之后，那么肾藏水就会逐渐藏为邪水，水邪严重会上犯。那个时候会出现恶心呕吐。肾主水，身体藏的这些水，因为寒邪闭郁，藏的就是脏水、冷水，他不能气化为津液，濡养全身，就会渴。所以同样是肾为寒所闭，一旦见到渴证或者呕证，就是重病。因为一般情况下，脾肾为寒所闭不太重的时候，主要症状是不爱喝水，不渴，渴感弱，这是判断病情轻重的一个道理。

少阴病提纲：少阴证，但欲寐，脉沉微细。“但欲寐”是昏昏沉沉想睡觉，这是一种表现。如果昏昏沉沉能睡着，还不算太严重，再严重一点就是已经很疲劳了，但是睡不着。还表现为白天特别累，特别想睡觉，困乏无力，越到晚上反而精神，这也叫“但欲寐”。

本条文说的这种但欲寐，为什么会出现白天烦躁，想睡觉睡不着。到了晚上反而安静下来，脑袋清醒、舒服，但是不想睡觉，也睡不着，没有困意，生物钟大乱。

那是因为阳气不得回藏，阳气不藏，神就不能回藏，就睡不着，神藏则眠。神要藏必须气血能收回来，气血不藏，神就没法藏。白天，阳气开始慢慢升发，升发到极致，到极致就该收敛了。阳气为阴寒所制，想升升不起来，欲升则不达，欲升则不达就是郁，郁了就容易心烦。那么他阳气的升发和肃降的效率就非常差。正常人天一亮，阳气就开始升发萌动，到正午阳气升发到极致，午后阳气慢慢回敛，晚上阳气开始正式回藏。可是这个患者阳气升的很慢，别人早上就开始升发的阳气，他可能到中午才刚刚萌发，比别人慢一个节拍。到了下午傍晚，别人阳气该回藏的时候，他刚刚完成生发。别人阳气该收敛睡觉，他正好阳气升到正旺盛的时候，当然睡不着觉。这就是半夜天黑之后反而精神的原理，现代科学叫生物钟紊乱，咱们中医称之为阳气的升长、收藏的规律混乱。半夜，阳气正好生达到运行较为充沛的时候，所以身上也有劲了，也不像白天那样犯困，心情也好很多，不烦躁了。这种病虽然不要命，但是真正得过的人，知道其痛苦。

还有一种情况，当这个人的心火还比较强的时候，心火不衰，阳气要回藏又藏不回来，在上焦盘旋，郁而化热，这也会造成烦躁。心火不得降而烦躁，那么上焦盘旋的这个热就有可能让他出现口渴，热伤津液。有可能造成呕，火生土，不能下降的心火把胃火给招起来，胃气不降，胃火上逆，就会呕。本条说的是不呕不渴，所以不是这种情况，咱们讲出来只是为了做对比研究思考。

本条文的这种干姜附子汤证的生物钟紊乱，气机的生长收藏混乱，是因为下焦有阴寒证。这种阴寒如果时间长了，会沿着经脉、沿着五行顺序，或者六经顺序去传遍。肾的这股阴寒会传给肝，肾生肝，水生木。那么在肾里，这股阴寒的瘀滞，肾藏水，主要表现为水湿之邪，所以阴寒之证的人容易拉稀。其实能拉稀还不错，说明藏的水湿之邪能给排出去。阴寒之证最怕出现大便干燥不拉稀，那是重证，难治之证。阴寒阻滞之邪传给肝，肝藏血、肝主生发，到了肝，就容易形成肝的瘀血，肝气生发输机也会受困。到了这个时候，肝木之邪克脾土，这人也容易恶心呕吐。这个时候，肾肝同病，木水同病，治起来就麻烦多了。

如果继续延误治疗，知肝之病当先传脾，木克土，按这个顺序传下去，就把脾也困制住了。然后出现不思饮食，胃口差，更严重的饮食废绝，那就是危症。所以，阴寒伤少阴而出现的烦躁，夜猫子习性，这个时候赶快治。别去传到肝，再传到脾，到那时候出大病。如果不幸已经传到肝，治起来会麻烦一些，需要肝肾同治，一边温肾一边温肝，一边解肝郁一边活肝血。这时候单用干姜附子汤就不行了，得干姜附子汤合上吴茱萸汤再加上四逆散，可能还需要用到当归四逆汤、当归四逆吴茱萸生姜汤，这类温通活血剂。用于治肝的寒凝，因为肝藏血，肝被寒一伤，则容易形成瘀血。

大家都知道，邪气入侵，由外入里，正气衰弱，由外入里。当这个人能出现肾寒的时候，其实他的脾已经不太好了。脾若是能拦得住，不至于到肾。在临床表现是寒邪传到脾，离肾就不远了，很快就会由脾传到肾，从太阴病转为少阴病。那么再由肾传到肝，肝再克脾，这种恶性循环再走一圈，病程的严重程度再恶化的传一圈，那就更难治了。

所以临床有个小技巧，患者说白天浑身没劲、困乏无力、心情低落，到了晚上反而有精神，身上也不难受，心情也好，赶快给喝四逆汤或者干姜附子汤，最次了也得吃附子理中丸。一旦少阴的阴寒传到了厥阴，那这种失眠可就难治了。因为厥阴管的就是阴阳交接，升极而降，降极而升。用藏腑学说解释，就是伤到肝的本藏了，已经不是仅仅影响肝的功能了。如果只是影响肝的功能，称之为肝气上的毛病。肝的气分瘀滞，四逆散就能治。肝的血分、阴分病，单靠四逆散是治不好的。肝的功能跟人的情绪密切相关，干姜附子汤证传到肝，传到厥阴，一定会伴随着严重的情志病，严重的抑郁症，并伴随狂躁症。所以这就是阴寒之邪造成失眠，抑郁狂躁的原理，所以阴寒之邪造成的烦躁诸症，要比热邪烦躁更为难治。