六九、发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。

茯苓四逆汤方

茯苓四两　人参一两　附子一枚（生用，去皮，破八片）　甘草二两（炙）　干姜一两半

上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。

如此一来，茯苓四逆汤的运用就明了了。首先此证有一个基础短板，就是少阴的热量不够，并且少阴、太阴的气不足，于是化不开水，必须利水。茯苓四两，量最大。此方针对的是水道。因为最大量的茯苓，无疑会把药力往水道去引，所谓药引就是这个道理。

条文中又明确给出了烦躁一证。说明水道病犯了心神，所以此方有针对于情志病的功效。所以此处的烦躁背后有两个原因，一是有少阴层面阴寒、阳虚，第二是水湿犯心。这种烦躁的强度和时间的持续度就会更明显。比如干姜附子汤，白天烦躁晚上清醒，那茯苓四逆汤白天、晚上都烦。因为背后有两个原因，两个病因病机都能造成同一个症状，那么这种症状则相对更为顽固，如果三四个病因都针对一个症状，那这种症状往往很难消除。

可以在脑中划出一个图来，上中下三焦、心肾是要不断融合的，白天肾升起来交于心，晚上心降回来交于肾，但是不论升降都要由中土斡旋，现在有这么一股水湿之气，在肾上交于心的时候，把这股水湿之气带到心来，心肯定不舒服。条文给的是烦躁，其实不仅是烦躁，心慌、心悸、气短、失眠、抑郁都有可能出现，这些都是水气犯心的规律症状。夜晚心火要下交于肾，还是被这股水湿之邪从中裹乱，不能顺利下交，或者下交之后带着一股水湿之邪，肾肯定舒服不了。肾又是管水的，肾不舒服，水就好不了。对于此证尿频、尿急、尿等待或是尿多，或是小便不通、小便不利都有可能，反正水道乱了。西医有可能查出泌尿科的问题，或者说是肾上的问题，比如肾炎。

茯苓四逆汤中既然合了四逆汤，那么就会出现四逆汤的规律性症状，比如怕冷、四肢冰凉、四肢不温、饮食忌寒凉，遇寒则各种不适的症状加重。既然是水气、水湿停留，那么最容易见到的就是水湿之象，比如舌苔水滑、脉滑、脉弦，弦也主饮。水饮之邪其质清晰，一般不会出现涩脉。痰饮之邪或痰湿之邪其性粘稠，当其阻滞气血运行，相应脉道有可能出现涩脉，且较为常见。涩脉其脉形艰涩不畅，所表达的信息就是一种气血艰涩不畅，受阻的状态，而茯苓四逆汤，并不能直接清除掉粘稠、粘滞的有形痰湿、痰饮。但是可以改善人体温阳化水的环境。这样新的痰湿就不容易生成或少生成，然后清理掉那些过去遗留的粘滞难排的痰饮，用一些攻伐之剂。用白话说，就是一边要恢复他的藏腑功能让他别生痰湿，已经生出的痰湿就看他身体能不能自己化掉，如果化不掉，就要针对性的攻其有形之邪。

方中还有人参用来补气。本方中虽然有烦躁的明显症状，但是他是虚烦，一望他的神志是一种疲态的烦躁，不是那种精神斗志昂扬的亢奋的烦躁。如果患者的脉象体现出的不是水湿之象，不是滑象，反倒把阳虚的象体现出来了，那么阳虚表现为脉沉、微、弱。阴寒之象表现在脉有可能是脉弦、脉紧、脉大或者血管变粗，粗是水饮造成的，水饮充斥。既然有水饮充斥、水饮停留，如果水气、水饮停留于体表，那会出现各种水肿、浮肿。

阴寒水气影响了情志，出现烦躁，也有可能是其他的情志问题。比如抑郁，精神低落萎靡，所以读到烦躁这个症状的时候，要自然联想到这是个情志病，而情志病有可能表现为其他症状。如果寒饮之邪犯了脑袋，会出现头晕、头疼。前辈医家称本方能治阴阳两虚，能够补固津液，恢复阴损（就是阴液的损失）。为什么？因为通过帮扶热量和补气的方式把停留的水气、水饮化为正常的津液了。所以阴液、津液得以恢复，而并非本方是直接补津液的方子，有一个直接功效和间接功效的作用。

所以本方运用关键要点：

第一：少阴层面热量不够，有少阴阴寒阳虚之证。

第二：有气虚。

第三：在这个前提之下发现有水气、水饮停留之证。

那就果断运用本方，不会有错，必定见效。至于因人而异出现的乱七八糟的症状，都不要被其迷惑，抓住其主要病情线索，这个主要病情线索称之为主证，而不是说主要的症状。我用此方处理过一例被西医检查为胆囊炎的。千万不要一听胆囊炎就想起四逆散、鸡内金、海金沙，千万别有这种思路，而是抓住他的主要矛盾，主证。

三个要点：少阴寒象、气不足、水饮象，不管是不是胆囊炎就照用茯苓四逆汤。然后再参照一下症状规律的运用，本方症状规律就是犯心、犯心神。如果不用症状规律，只要是温阳补气利水的药，并且抓住病位在少阴，就可以取得令人满意的疗效。

这时候单用桂枝来温阳就不够，桂枝和生姜力量都达不到少阴的层面，这就是以桂枝配茯苓的温阳剂和附子配茯苓的温阳剂的区别。其病位不同，虽同是温阳利水，但其病位深度不同。就如苓桂术甘汤治不了少阴阴寒的水饮证，至少是治不彻底，有效效果也不是特别好，虽病性相同，但病位不同。同时又抓一些症状规律，效率有所提升，此证还有可能被西医诊断为比如尿路上的问题，尿路感染或是因为水道上的阳气疏泄力量不够出现了结石，甚至肾炎之类。寒饮之邪上犯心、犯脑宫，出现了比如神志不清、癫痫之类的症状，都不要被外在的症象所迷惑，一定要抓住其根本的内在病因。

另外还有一个温阳利水的方子，叫附子汤，以前提过，就是真武汤去掉生姜换成人参，生姜能辅助去水，人参则是补太阴和少阴的补气之药。那么附子汤和茯苓四逆汤的区别何在？

首先区别在剂量上，茯苓四逆汤中茯苓四两量最大，显然以利水为主要目的；而附子汤白术四两，显然以恢复脾胃中土的燥力为主要目的。既然如此，附子汤证的大便溏软、下利等症状会比较突出。虽然说附子汤条文特别简单，证象信息就两句话 “口中和，其背恶寒者，” 口中和就是嘴里不清楚，比如味觉不太好，粘滞不畅或口气不清等类似的症状，这些对应的都是脾的问题。还怕冷，既然是脾的问题，附子汤就把白术做为量最大的一味药，同时配上芍药，芍药能养阴、益阴。

人参二两，比茯苓四逆汤多一两，说明其虚证更为明显。脾更虚，燥力更不足，还需要养阴、还需要温热。温热用了炮附子两枚，注意附子汤用了炮附子两枚，说明要温里的意图很明确，量也比较大。茯苓四逆汤用的是生附子一枚，说明要通行的意图明确。生附子的阳热之力可以通行十二经，就是无所不去，而炮附子其主要功效就是温里。

这么一分析，就能发现附子汤和茯苓四逆汤的区别。附子汤显然是要恢复脾的热量、脾的燥力和脾的阴，脾治水、克水、化水的力量，其兼见虚证，而且虚证比较明显，所以用人参二两。所以附子汤是一个全面恢复脾的阴阳两虚的方子，通过恢复他的热量、气和燥力，再配以茯苓可以帮着通利水道。在这些基础之下，还不忘加芍药来保住阴、育阴，所以附子汤的效用较为平均的作用于脾之阴阳，偏于脾阳。

反观茯苓四逆汤，则更为简单、明确，直奔水道。虽然也用人参补气，但人参只有一两，说明虚证没有附子汤证那么明显，也不用白术来恢复燥力，是单独用热量通行的方式来去水、化水。所以茯苓四逆汤的临床表现是有明确的水饮、水湿之象，而附子汤证则显得驳杂，即有阴又有阳，两虚之象，其中阳虚为主。于是附子汤证症状比较驳杂，可以见到水饮、水湿之象，还能见到一些阴不足的象，但是最后病位定在脾上，治其太阴。

另外在讲小青龙汤的时候，拓展了各类痰湿水饮的证治，其中讲到了栝楼瞿麦丸，此方出在《金匮要略》第十三篇，消渴小便不利淋病脉证并治。同样是通利水道治水气的方子，同样是温阳剂，又有什么区别？

栝楼瞿麦丸针对的是津液亏了，阳气气化津液的能力也差了，同时有水气、水饮停留。因为津液亏了，在局部会出现因阴虚造成的热象，比如口渴。因为津液上奉不足，还有虚热灼烧，所以口渴。所以栝楼瞿麦丸量最大的是薯蓣（就是山药）三两，其次是栝楼根（天花粉）二两，用天花粉的目的是把热结给打开，把痰湿之邪也打开，同时把津液鼓动过来。炮附子一枚，其用意显然是为了温阳，才能帮着化除水饮、才能帮着化生津液，再配上茯苓，温阳渗利之法。

合起来看就是，在附子温阳的前提之下，再用山药补充脾家的津液，然后用茯苓把化生的津液输布到所需之处，同时也把水饮给消掉。瞿麦配上栝楼根，既能够把热（虚热）给去掉，同时能够通利水道。瞿麦的功效能通淋，淋就是水道病，并且瞿麦性偏凉，同时能够处理局部的郁热或者局部的虚热。

如此一分析，便能清晰的知道如何应用栝楼瞿麦丸，不同于茯苓四逆汤、真武汤、附子汤，因为栝楼瞿麦丸有着明显的局部热象，局部的津液亏虚之象，同时还能见到明确的少阴阳气不足，热量不足。

本节最后，提一个运用《伤寒论》的小方法，已经用了好几千年了。就是抓住条文所述的症状，做为其主要的临床参照依据，以及研究方法，便可直接认为这是此证的主要症状规律。比如本条，祖师爷告诉咱们烦躁，那就默认这烦躁不是随随便便说的，而是主要症状规律，所以只要见到了少阴阴寒之象，阴寒气虚之象，兼见水饮的病症，其主要症状规律就是影响心神了，烦躁，神志不宁、神志不清就是茯苓四逆汤证。

按照这个思路，继续研究下去便可以总结出茯苓和人参都有入心的功效，所以能治心烦。然后去查药书，确实能够查到茯苓入心，人参也入心。但是刚才提过了，人参治心烦，是因为气虚造成的心烦，其他种的心烦，人参治不了，所以人参安神的功效则体现在他能够补气，因气得补而神得安。茯苓安神则取决于他能够利水，水邪得去则心得安。生附子，虽然药书上没说能入心，但是附子这种通行之力也暗合了心脏往全身输布热量的功能，所以有的医家也称生附子是能入心的，就是这个道理。

这是一种研究思路，先做假设，既然祖师爷说了，本条文茯苓四逆汤证以烦躁为主证，那就反过来，假设认定本方茯苓四逆汤是有入心的功能，然后再去找更多的证据，去查每味药是否能入心，以及怎么入心，治心的什么病。就去查资料，查大量的资料来印证这个想法；去查医案，找到有这种运用的医案，然后将之运用于临床，看其效果。如果你的推演过程合乎医理、医法、医道，那么推演出的结果便可运用于临床，所以最终练习的是思维的方法和推演的方法。这些方法则在理论框架内进行推演，不能漫无目标、漫无边际的推演。当你可以做到无限推演，而不失规矩框架的时候，那么你推演出来的东西，就可以运用于临床。

记住咱们是有理论的，这就是有理论的好处。在理论指导下的运用，有框架、有规矩，那么运用经验、运用方法就不必完全出自于实践。如果中医的能力培养是完全基于实践和经验的话，那么中医真的会灭亡了。因为这意味着没有任何一个人可以单凭古典著作、阅读前人经典而学会中医。但事实并非如此，从古至今有太多人通过自学成为一个良好的中医，原因就是中医有理论、重理论，理论可以直接指导思维、指导运用，这是讲一点方法论。

这种根据原条文所列的症状认定是主要症状规律的思路，其实就是方证。这套东西中国人已经用了几千年了，后来又被日本人学去，集中研究了几百年。但是这个方法只是中医的运用方法之一，在咱们中原医学界，并不是一个最为重要的唯一方法。但是这个方法传到日本之后，就成了唯一重要的方法，并且以全部精力去研究，那肯定会有所收益，集大成者就是汤本求真的《皇汉医学》。所以想对症状规律的捕捉运用，方证规律的运用套路做一个较为明确的梳理，可以看一下《皇汉医学》。基本当今市面上，一些对于方证规律讲解的书籍，都没有超出这本书的范围之内。

胡希恕胡老把这套方证规律再结合以六经八纲，就成了当今胡老的这种方证学说的主体，就是六经方证这一学派。而且这一学派简单易学易用，临床效果也显著，不需要你在理论上做更深层面的探讨研究。在临床运用中，也不需要做极为深度的思维辨证，便可以化繁为简。优势和不足都是因为这个特点。在未来中医复兴的道路上，六经方证一脉一定会起着中坚力量。因为需要快速的培养出大批在临床上能治病的医生。然后才是在大的人口基数之下，诞生出大师级的中医。中医复兴需要大量的能治病的中医和少量的大师级人物相互配合才能做到，单靠其一都做不到。不过因为现在讲六经方证的老师特别多，所以咱们这套课程就不用也跟着一起讲方证。咱们讲一点别的地方不讲或是不容易听到的东西或是思路，锦上添花的事已经有很多人在做了，咱们就不用再做了。