一四一、病在阳，应以汗解之，反以冷水噀之，若灌之，其热被劫，不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。

文蛤散方

文蛤五两

上一味，为散。以沸汤和一寸方匕服，汤用五合。

三物小白散方

桔梗三分　巴豆一分（去皮心，熬黑，研如脂）　贝母三分

上三味，为散；内巴豆更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。身热皮粟不解，欲引衣自复者，若以水噀之洗之，益令热劫不得去，当汗而不汗则烦，假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。

一四一条提到了五苓散与文蛤散、三物小白散三者之间的区别。条文讲述当以汗解，反倒让凉水给激到。有可能是喝的凉水，也有可能是被凉水给淋到，结果造成口渴、心烦、皮肉上起疙瘩。轻了是鸡皮疙瘩，重了就是水泡、湿疹。祖师爷给的思路是先吃文蛤散。以前的条文提过文蛤有化痰软坚的功效，善于处理粘稠的、在某处聚集停留的痰湿聚集。

文蛤散和五苓散的区别：文蛤散是功消痰湿有形的聚集，而且是偏粘的痰湿；五苓散是通过利尿、利水排除水湿、水饮，其质偏于清稀。此条文并没有教给咱们遇到此证，应该怎么辨别哪个是粘滞有形聚集，哪个是清稀的水饮、水湿聚集。而且从条文的语境上看，先服文蛤散，如“不差者”再服五苓散。感觉用文蛤散有点投石问路的感觉。读到这个条文肯定会有一个疑问，该怎么去判断哪些是较为清稀的水饮、水湿，五苓散证？哪些又是粘稠的、停留聚集的文蛤散证？还有条文最后提到的三物小白散，这三者之间有什么区别？

条文中三物小白散就两句话：“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。”三物小陷胸汤和白散是两个方剂，但是条文只给了一个方剂，所以后世一般就叫三物小白散或者小白散。由桔梗、巴豆、贝母三味药组成。因为加了巴豆，所以其性大热。巴豆善于攻痰湿，同时大家都知道，巴豆吃了会拉稀，所以是一个通腑道、通大便的猛剂。与大黄不同，大黄性寒，而巴豆性热，所以三物小白散证一定能见到明显的寒证，遇寒加重的症状或者怕冷，或者相应藏腑部位皮肤温度偏低。巴豆善攻下；而桔梗善提升排痰；贝母性开散化痰，所以三味药都有明显的化痰功效。一个往上提升化痰，一个往下通下化痰，一个贝母帮着开散，一边开散，一边上行下泄，所以服完小白散会吐、会利，而且服用的量是很小的“半钱匕”，就是差不多一毫升多一点。方后提到如果吃完巴豆的方剂，出现下利不止，怎么处理？喝杯凉水即“进冷粥一杯。”巴豆性热，所以用冷水来解之。

三物小白散性大热，有催吐的功效，也能功下。而文蛤散，性微寒，没有明显的寒热之性，善攻痰结。从痰湿有形结住的角度来讲，这三个方子，文蛤散最强。从排邪的力度来说，上吐下泻，显然小白散最强。从病位上论，五苓散其水饮阻滞的位置主要是膀胱、三焦的水道系统，所以当利小便。而小白散吃完上吐下泻，走的是肠道、谷道。文蛤散的药力哪都能去，不管是肠道、水道还是在里、皮肤、在表。

回到如何判断患者是水饮或是水湿相杂还是更为黏着的痰湿的问题。其实只需要把握着是清稀的还是粘稠的，这个方向去找线索，比如可以问有没有痰？如果偏清稀的痰质，那就是水饮；如果是偏粘稠的痰，那就是痰湿。当然，痰湿有可能排不出来，平时无痰。无痰就比有痰更难处理，有痰说明虽然很难往外排，吐出一大堆粘痰，好歹能往外排，如果即吐不出粘痰，大便还貌似正常，没有排粘大便、大便也没有挂马桶，这种情况就说明排痰湿的力量已经变差了，这就会难治的多。

还有别的方法，比如：咱们知道五苓散证针对的是其质较为清稀的水饮，停留阻滞的时间长了排不出去，就会渐渐由清稀化为粘稠，变成痰湿。由此，我们可以知道，水饮形成的时间比痰湿要短，因为时间长了水饮就变成痰湿（逐渐熬干、熬浓、熬粘就变成痰湿）。所以对人体的影响就有所不同，比如说痰饮容易造成肥胖。同样是肥胖，如果他的肉是软的，偏于水饮或水湿的可能性大，因为还不够粘稠。如果肥胖，身上的肉还特别紧绷，一摸那些肥肉，把皮肤绷的发紧，那就要往痰湿考虑，说明停留的时间已经比较久，其性质已经比较粘稠。

同样是这个道理，当这些紧密的肥肉，在身体的某个部位停留，比如后颈突出两个肥肉块，一摸紧绷绷的，这就代表一种严重的阻滞。脖子是人体相对脆弱的环节，所有供应给大脑的营养和能量、血液，都得走脖子。所以在脖子颈部这里出现脂肪堆积等等，并不是一个好治的问题，因为痰湿停留已经很长时间了，不好处理。再一问，大便没法排湿，平时也不吐痰，这都属于难治的。

通过观察脂肪堆积的部位，也可以判断这个痰湿证的严重程度。堆积在四肢是最轻的，堆积在小腹比堆积在上腹会严重一些，因为其为下焦。堆积在颈部脖子这里比较严重，因为这是个薄弱环节。也是因为脖子是一个经常活动的部位，因为经常活动，所以不容易堆积脂肪，现在已经堆积了，说明痰湿已经很严重了。其实人的颈椎和颈部肌肉是很辛苦的，人只要醒着，他们就要受力承受负担。

一四一条应当去联系《金匮要略》中痰饮咳嗽水气病，那些篇章去对比研究、对比理解，咱们这个课程在小青龙汤的条文中串联讲解了痰湿水饮诸证。接着往下看一五六条。

一五六、本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而日燥烦，小便不利者，五苓散主之。

一五六条说五苓散证也有可能见到心下痞的症状，并且与泻心汤进行对比。这好理解，当水湿水饮阻滞中焦的时候，中焦不同，现出痞塞不通的痞证。而泻心汤证的痞证，是寒热虚实阻滞了中焦，使得中焦不通，两者都造成了中焦不同，只不过病机不同。五苓散证造成的痞证的症状，一定兼见水道不利的症状，所以两者区分并不困难。

二四四、太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之；渴者，宜五苓散。

条文二四四又将五苓散和承气汤证进行了对比，两者都有口渴的症状。承气汤证的口渴显然是阳明腑道有热，热伤津液而渴。五苓散的口渴是因为水湿水饮阻滞了津液的输布。

三八六、霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。

三八六条也提到了五苓散，出现了霍乱的症状。霍乱就是上吐下泻。中医这词跟西医不一样，中医的霍乱通指中焦失司造成的上吐下泻，称之为霍乱。早年间，西医传播到中国的时候，借鉴了很多中医的名词。三八六条的五苓散，上吐下泻的霍乱，病机跟一五六条心下痞相类似，只不过更严重了。咱们要习惯养成一种思维方式：遇到任何一个症状，都要从正和邪两个角度去分析。从邪气的角度，是有邪气瘀滞造成中气紊乱，上吐下泻。从正气的角度讲，这也是人体在排邪的一种方式，只是因为邪气太剩或者后劲不足，所以不能一时排的干净。在三八六条提到了两种原因，一种是五苓散证，那肯定是水饮阻滞造成了中焦紊乱，脾胃失司。后面还提到“寒多不用水者，理中丸主之。”这显然是因为有寒。条文读到这，发现水饮能造成中焦紊乱、寒能造成、热也能造成，各种情况都能造成中焦紊乱，遇到了随证治之。所以中医治理中土的方法最为复杂而丰富，复杂是因为病情复杂，病情复杂治法就得跟着丰富起来。

《伤寒论》里五苓散条文就这么多，下一节去搜索《金匮要略》里的五苓散条文，一定要常用条文检索的功能。无论是检索方剂还是检索某一个症状，因为有这个工具，就比前辈医家学习起来方便的多。除了《伤寒论》和《金匮要略》，还可以在整个互联网里检索五苓散，所以这个时代对于读书人是很幸福的。